Éditorial

LE MOT DU PRESIDENT

Peu d’avancées et trop de menaces
Le budget de la Sécu pour 2019, le fameux PLFSS, a été adopté comme un seul homme par les députés de la Majorité, mardi, en première lecture.

Si le projet d’instaurer un droit de prescription pour les pharmaciens a été écarté, après un double salto arrière de la ministre, pour autant le SML reste très vigilant car le Gouvernement a concédé aux officinaux d’exhumer le pharmacien correspondant, qui ouvre la voie au renouvellement des prescriptions sans passer chez le médecin pour les patients chroniques.

Ce dossier illustre à lui seul toute la duplicité du Gouvernement qui, en réalité, ne concède rien. Sur les assistants médicaux, par exemple, le seul geste tangible a été fait en direction des centres de santé. Sur les CPTS, dont on nous dit qu’il faut en accélérer le déploiement, certes on les ouvre aux équipes (ESP) mais on s’interroge toujours sur les moyens.

En revanche, ce qui ne fait aucun doute, ce sont les obligations nouvelles faites à la profession, comme celle de regagner une CTPS. Pour ce qui concerne la rémunération forfaitaire, le Gouvernement commence par l’hôpital en 2019, histoire de donner une longueur d’avance aux établissements pour mieux annexer les libéraux auxquels on imposera ce mode de rémunération en 2020. Et bien sûr, à cela s’ajoute la menace comptable avec la mise sous séquestre d’une part des dépenses des soins de ville.

Alors, oui, le SML estime, et avec lui une large majorité de médecins libéraux, qu’il y a péril pour l’exercice libéral. Le temps approche où les médecins libéraux, eux aussi, se mettront en marche pour défendre leur profession. À bon entendeur…

Dr. Philippe Vermesch
Président du SML

   A la Une

PLFSS 2019 : « À boire et à manger »

Les députés ont adopté en première lecture le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018. Le texte, voté par l’Assemblée nationale, va maintenant être examiné par la commission des Affaires sociales du Sénat le 7 novembre, et débattu par les sénateurs entre le 12 et 20 novembre.

Rappelons que l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est fixé pour 2019 à 200,3 milliards d’euros, soit une progression de 2,5 %, supérieure à l’évolution de 2,3 % initialement prévue en début de quinquennat (soit un supplément de 400 millions d’euros).

   Fiscalité

Année blanche, comment ça marche ?
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Communautés professionnelles territoriales de santé : le Gouvernement appuie sur l’accélérateur

Le Gouvernement avait déposé par voie d’amendement un article additionnel comprenant des mesures visant à accélérer le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sur l’ensemble du territoire. Parmi ces mesures, « les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation à un cadre d’exercice coordonné ».

Assistants médicaux : trois conditions d’éligibilité au financement

Selon l’exposé des motifs du PLFSS, les conditions d’éligibilité au financement des assistants médicaux sont triples : exercer en cabinet de groupe, être inscrit dans un exercice coordonné (notamment une CPTS) et « apporter un bénéfice mesurable en termes d’accès aux soins et de qualité des soins, notamment en augmentant le nombre de patients suivis ». Pour accélérer les choses, le fameux délai de six mois avant l’entrée en vigueur des décisions conventionnelles est suspendu. Mais, surtout, les Centres de santé pourront eux aussi bénéficier de ce dispositif...

Innovations organisationnelles : expérimentations tous azimuts

L’article 29 élargit le champ des expérimentations des organisations innovantes prévues par l’article 51 de la précédente loi de financement de l’Assurance maladie. L’extension envisagée permet notamment de déroger aux conditions techniques de fonctionnement relevant du droit des autorisations des activités de soins.

La rémunération au forfait est dans les tuyaux d’une future usine à gaz

L’article 28 du PLFSS introduit un financement forfaitaire de pathologies chroniques. Il stipule que « ces forfaits ont vocation, à terme, à couvrir l’ensemble de la prise en charge, que ce soit en ville comme le recours hospitalier, et à être déclinés en fonction du risque du patient. Ils intégreront des indicateurs de qualité relatifs à l’amélioration de l’état de santé… ». Dans un premier temps, en 2019, ces forfaits ne concerneront que les établissements de santé et deux pathologies, le diabète et l’insuffisance rénale chronique.

Pertinence des actes : gare aux écarts

La notion de pertinence des actes fait son entrée dans la loi. Le Gouvernement a déposé un article additionnel en cours de débats. Celui-ci est censé introduire trois « dispositifs incitatifs » selon la ministre de la Santé.

Financement à la qualité : introduction d’un genre de bonus-malus

L’article 27 traduit une des mesures du plan « Ma santé 2022 » et multiplie par six le montant du financement à la qualité pour les établissements de santé (MCO, RSS, HAD). Il étend ce dispositif aux établissements psychiatriques. Les indicateurs pris en compte devraient être étendus mais simplifiés. Ce financement à la qualité a son revers : des pénalités sanctionnant les établissements qui afficheraient des résultats insatisfaisants en matière de qualité et ne feraient aucun effort dans le sens de son amélioration.

Encadrement de l’utilisation des médicaments innovants

Tout comme certains actes ou techniques, les médicaments innovants pourront faire l’objet d’un encadrement spécifique tel qu’une formation, une qualification, des conditions de réalisation particulières. Le Gouvernement invoque des raisons de santé publique ou la nécessité d’éviter des dépenses injustifiées.

Un nouvel encadrement des logiciels d’aide à la prescription

Le cadre d’utilisation des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation est rénové. Si le caractère obligatoire de leur certification par la Haute autorité de santé est supprimé, diverses mesures contraignent les éditeurs à les mettre à jour. Par ailleurs, certaines incitations à son utilisation sont prévues. L’article 32 du PLFSS traitant de ce sujet renforce le partage des données concernant les prescriptions.

Les députés renoncent à la dispensation directe, mais relancent le pharmacien correspondant

Les députés ont rejeté un amendement retenu par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée qui visait à expérimenter la dispensation directe, par les pharmaciens d’officine, de certains médicaments à prescription médicale obligatoire. En revanche, ils ont relancé l’expérimentation du pharmacien correspondant, prévue dans la loi HPST, et qui n’avait jamais été mise en œuvre.

Génériques : le recours à la non substitution devra être médicalement fondé

Le PLFSS instaure un nouveau dispositif pour encourager le recours aux génériques. Son article 43 limite le recours à la mention non substituable aux seuls cas pour lesquels elle est médicalement justifiée. Les situations médicales pour lesquelles la non substitution peut être justifiée seront définies par un arrêté pris après avis de l’agence nationale de sécurité du médicament. Le médecin pourra recourir à un logiciel d’aide à la prescription pour l’inscription de cette mention et de sa justification. Pas sûr que ce dispositif soit simple et clair. En revanche, il est sûr qu’il y a un risque pour le secret médical.

Généralisation de la vaccination antigrippale en officine : c’est pour demain

Le pharmacien d’officine aura désormais la possibilité d’effectuer « les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé, pris après avis de la Haute autorité de santé ». La généralisation de la possibilité de la vaccination antigrippale dans les officines entrera donc en vigueur dès la campagne de vaccination organisée d’octobre 2019 à janvier 2020.

Expérimentation d’un forfait de réorientation ville-hôpital

Les députés ont voté un article additionnel prévoyant que « la réorientation d’un patient effectuée par un service ou une unité d’accueil et de traitement des urgences peut donner lieu à la facturation par les établissements de santé d’une prestation d’hospitalisation » intégralement prise en charge par l’Assurance maladie.

Les SISA pourront employer directement des professionnels en pratique avancée

L’article 31 du PLFSS élargit l’objet des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) afin de leur permettre d’employer directement des professionnels de santé en pratique avancée. Il précise que les recettes relatives aux activités des auxiliaires médicaux de pratique avancée (AMPA), exerçant à titre libéral dans une SISA ayant opté pour l’exercice avancée dans ses statuts, ne constituent pas une recette de la société.

Une enveloppe dédiée à la prise en charge de l’autisme

Le PLFSS prévoit une enveloppe de 60 millions d’euros pour la mise en œuvre de la stratégie 2018-2022 pour l’autisme. 20 millions d’euros sont programmés pour faire prendre en charge par l’Assurance maladie les bilans et les séances réalisées par les psychologues, les psychomotriciens, les ergothérapeutes dans le cadre d’un parcours de soins « dont la qualité sera garantie par des plateformes d’orientation et de coordination » et ce, sans attendre confirmation du diagnostic.

Protection sociale des indépendants alignée sur le régime général

L’article 48 du PLFSS vise à aligner les règles en matière de prestations en espèce des travailleurs indépendants sur celles du régime général, notamment celles des indemnités journalières maladie et maternité, mais aussi celles de la pension invalidité.

L’exercice libéral occasionnel facilité

L’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants est désormais facilité, un article du PLFSS simplifiant leur régime social. Ce nouveau régime, qui entrera en vigueur en janvier 2020, devrait permettre de simplifier la déclaration et le paiement des cotisations sociales des médecins salariés exerçant une activité de remplacement à titre secondaire dans une limite de revenus correspondant à environ 8 à 9 semaines de remplacement.

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